Quasi duemila sono i pazienti presi in carico nel 2015 dall’Agenzia per la continuità ospedale territorio (ACOT), il servizio dell’ex USL 7 che ha lo scopo di garantire ai pazienti cosiddetti “fragili” (persone affette da patologie croniche multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e/o delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico) la continuità terapeutico-assistenziale nel territorio dopo le dimissioni dall’ospedale. Il 90% dei pazienti presi in carico da ACOT ha più di 65 anni e, soprattutto fra gli ultraottantenni, prevalgono le persone affette da più patologie croniche. Inoltre, circa il 65% degli assistiti presenta limitazioni funzionali o disabilità e nel 10% dei casi si tratta di cittadini che vivono da soli, senza alcun sostegno o con il sostegno solo di amici e conoscenti.
L’ACOT è stata istituita un anno fa, su iniziativa dell’azienda sanitaria locale, per ricondurre ad un unico punto territoriale la richiesta di bisogno assistenziale proveniente da tutti i presidi ospedalieri e territoriali della provincia di Siena (ASL 7 e AOUS) e si basa sul concetto che la dimissione del paziente dall’ospedale non può essere affrontata come un evento isolato ma deve essere un processo pianificato e concordato fra struttura ospedaliera, servizi territoriali e famiglia.
Nell’ambito dell’ACOT, infatti, un team multidisciplinare formato da Infermieri, Assistente Sociale e Medico di Comunità definisce, insieme al Personale di Reparto, al Medico di Medicina Generale e alla famiglia, il percorso assistenziale più appropriato per il paziente attraverso un pacchetto di servizi che rispondono al suo specifico bisogno, sia a domicilio che in assistenza residenziale (Ospedale di Comunità/Hospice, Cure Intermedie, Strutture Riabilitative). Nel corso del 2015, ad esempio, il 60% degli utenti presi in carico ha potuto continuare le cure a domicilio e il 40% ha fatto ricorso all’assistenza residenziale.
Con la segnalazione all’ACOT, che è effettuata dal medico di reparto con il consenso del paziente e/o dei familiari di riferimento e di cui viene informato il medico di famiglia, si innesca quindi un meccanismo di coordinamento fra tutti gli attori coinvolti che è fondamentale per il passaggio delle informazioni e l’attivazione dei servizi appropriati alla presa in carico personalizzata del paziente, anche per evitare ricadute e successivi nuovi ricoveri ospedalieri.
Punto di snodo per la costruzione di una rete clinica integrata fra ospedale e territorio, l’ACOT nel 2016 estenderà i suoi obiettivi alla definizione di un percorso di ammissione guidata territorio-ospedale, al fine di rendere più chiari e certi i percorsi diagnostico-terapeutici garantendo così l’equità di accesso al servizio sanitario.
